Мифы относительно психотерапии

Существует множество мифов относительно психотерапии. Некоторые из них разделяют даже сами психотерапевты. Иногда они транслируют эти мифы своим клиентам. Существует ли вообще "истинное" знание относительно психотерапии? Возможно, хотя такое знание на сегодняшний день и весьма ограниченно. Но многое известно и понятно, в результате проведенных научных исследований накоплен определенный багаж знаний. Попробую сформулировать мифы, которые оказались очень распространены среди самих терапевтов, а иногда и их клиентов. Приведены ссылки на исследования или обзоры, опровергающие данный миф.

1. Психотерапия не эффективна

Этот миф редко встретишь среди самих психотерапевтов, но он иногда встречается у психиатров "старой" биологической школы. Потенциальных клиентов он останавливает от обращения за психологической помощью. Было проведено огромное количество исследований психотерапии, в которых использовались самые разные критерии, и они показывают, что средний размер эффекта для психотерапии составляет 0.8. Это означает, что если взять две группы людей с условно схожими проблемами, в одной из которых люди получали помощь психотерапевта, а в другой - нет, то каждый человек из группы, где велась работа с психотерапевтом, будет чувствовать себя лучше, чем 79 % людей из группы, где не было работы с психотерапевтом (Wampold, 2001). Довольно запутанно, но если поразмыслить, то это совсем неплохой результат.

2. Существуют эффективные виды психотерапии и неэффективные

На настоящий момент не существует надежных доказательств превосходства какой-либо одной школы психотерапии над другими в плане эффективности (Luborsky, Rosenthal, Diguer et al., 2002; APA, 2012). В США и Европе в настоящее время опираются на принципы доказательной практики, т.е. предпочтительное использование определенного метода для определенных расстройств. Однако эта модель вызывает много научно-обоснованной критики и в целом она постепенно становится менее влиятельной. Терапевты, более строго следующие жестким протоколам лечения в исследованиях, показывают менее успешные результаты. Одна модель не подходит для всех клиентов, какие бы обещания она не несла в себе. Корректная постановка вопроса может звучать так - какой способ или модель можно задействовать конкретному терапевту в рамках успешно выстраиваемых терапевтических отношений в работе с конкретным клиентом, исходя из его (клиента) предпочтений, опыта, убеждений. 

3. Опытные психотерапевты эффективней

На настоящий момент нет данных, подтверждающих данное положение. Эффективность терапевтов не зависит от опыта - как профессионального, так и личного. Новички и выпускники обучающих программ добиваются таких же результатов, как и опытные терапевты с длительным стажем. (Nyman, Nafziger, Smith, 2010)

4. Психотерапия должна быть длительной, чтобы был эффект

Большому количеству людей (20-40%) достаточно пяти встреч с психотерапевтом (Lambert, 2014) - последующее двухлетнее наблюдение подтверждает отсутствие симптомов.  Согласно данным достаточно старого американского исследования, 30% клиентов испытывают улучшение состояния ко второй встрече; 60-65% - к седьмой встрече; 70-75% - через 6 месяцев; 85% - через 1 год (Howard, 1986).

Подвидом этого мифа является следующий: если велась краткосрочная работа с симптомом (а не "глубинная"), то он вернется, либо проблема проявится в другом симптоме. Данные идеи не находят экспериментального подтверждения. Средние сроки катамнестического наблюдения в рандомизируемых контролируемых исследованиях - от одного до 5 лет. Это позволяет отследить, насколько устойчив эффект завершившейся терапии.

5. В ходе психотерапии клиенту должно стать хуже, ухудшение - естественная часть процесса терапии. 

Не существует эмпирических подтверждений того, что "перед тем, как клиентам станет лучше, им должно сначала стать хуже" (Bertolino, Bargmann, Miller, 2011). В целом, траектории изменений в психотерапии известны - если брать очень усредненный вариант. В них нет V или U-образного провала после начала терапии. Естественно, некоторым клиентам становится хуже в течении психотерапии - приблизительно 10 % взрослых клиентов. Однако это приводит лишь к повышенному риску выпадения, а не является ступенькой, необходимой для выздоровления.

6. Бесплатная психотерапия неэффективна

Сейчас этот миф стал менее распространен, но "на кухне" терапевты его воспроизводят с завидной регулярностью. Обосновывается этот миф тем, что люди ценят и вкладываются только в то, что оплачивают. 

Большая часть данных относительно эффективности психотерапии (в том числе упомянутый выше размер эффекта) получена в так называемых рандомизируемых контролируемых исследованиях. Клиенты в этих исследованиях не оплачивают терапию никогда. Гораздо меньшая часть исследований, проведенная в естественных условиях, иногда включает в себя оплачиваемую клиентом терапию (хотя есть страны, где получить платную психологическую помощь сложнее, чем бесплатную). Забавно, что исследования в рамках "естественной" практики показывают меньший размер эффекта. То есть, получается, что платная терапия менее эффективна! 

Очевидно, этот фактор просто не является столь значимым по сравнению с другими по отношению к эффекту.

7. Клиент должен прийти сам на терапию
Этот миф гораздо реже встречается среди клиентов, но очень распространен среди психотерапевтов. Считается, что, если клиент направлен или пришел не добровольно, то сделать ничего нельзя. Звучит логично.
Однако более важным критерием является внутренняя готовность к изменениям, и она не всегда может совпадать с критерием "добровольности". Другими словами, те клиенты, которых "привели", обычно имеют какую-то мотивацию и если терапевт уважительно к ней отнесется, то возможны очень важные изменения, в том числе в поведении. Если следовать логике этого мифа, то детская психотерапия должна быть неэффективна, потому что дети в большинстве случаев не являются инициаторами обращения к психотерапевту.

8. Новые методы лучше
В принципе, это подвид мифа №2 в данном списке. Предполагается, что более новые методы лучше старых, или что будут разработаны новые методы, превосходящие по эффективности старые. Однако размер эффекта не увеличивается со временем в психотерапии. Психотерапия не стала лучше или эффективнее за последние 30 лет, хотя количество школ и подходов увеличилось многократно. Психотерапия очень сильно подвержена моде, новые концепции появляются и уходят, а терапевты и клиенты остаются. Сейчас, например, модно все, что связано с мозгом и нейрофизиологическими основами психики. Вероятней всего, эффективней терапия будет становится не за счет того, что появятся новые школы и теории, а за счет того, что терапевты будут исследовать и развивать "базовые" вещи - как слушать клиента, как формулировать запрос и как получать обратную связь, а также за счет изменений того, как ведется работа на институциональном уровне (см., например "открытый диалог"). Хотя, в целом, я разделяю этот миф. Здесь есть о чем подумать.