Парадоксы психотерапии

Ниже я привожу фрагмент из статьи Магды Денез "Парадоксы в терапевтических отношениях", которую я очень давно начал переводить, но так и не закончил. Она ссылается на парадоксы, сформулированные Джеем Хейли. Эти парадоксы заставляют меня задумываться и искать пути их разрешения в своей практике уже несколько лет. Я думаю, во многом они привели меня к нарративному подходу. А как Вы решаете/работаете с такими парадоксами? Существуют ли они для Вас? В комментариях я позже напишу про свое отношения к этим парадоксам работы.
 
"Давно известно, что "лечение беседой" (я имею в виду не фрейдистские модели) является парадоксальным по своей сути. Вероятно, например, что основным инструментом является не беседа, и что, то, чего мы достигаем, не является излечением. В настоящее время цель психотерапии называют модным словом "изменение". К сожалению, нет единого мнения, в чём состоит изменение, что его вызывает, и когда его более чем достаточно. Так, например, Джей Хейли  говорит: "Причина изменений кроется в том общем, что объединяет все методы лечения - терапевтических парадоксах, проявляющихся в отношениях между психотерапевтом и пациентом." (Haley, 1963). Далее он описывает, по моим подсчётам, шесть таких парадоксов, которые я коротко резюмирую, потому что они восхитительны и реальны и, на мой взгляд, представляют собой основные препятствия в процессе лечения:
1.     Отношения определяются как обязательные (принудительные) в рамках добровольных, в случае частной практики. Так, пациенту сообщают, что он ищет помощи по своему собственному желанию и успех будет зависеть от его сотрудничества, несмотря на возникающие сложности. В этих добровольных рамках существуют условия обязательства: пациент обязан платить, обязан не пропускать встречи, обязан не прекращать произвольно лечение, рекомендованное ему до того, как возникло сопротивление. Обратное также справедливо для обязательного сеттинга в случае принудительной госпитализации при психозе, где в принудительных рамках терапевт продолжает настаивать на том, что пациент хочет получить помощь (лечение), просто он не знает этого. Другими словами, “каким образом бы не определялись изначально рамки отношений, внутри этих рамок отношения определяются обратным образом” (Haley, 1963).
2.    Никогда до конца не ясно, встречается ли терапевт с пациентом по своему собственному выбору, или лишь с целью заработать себе на жизнь. Отношения определяются как одни из наиболее интимных в жизни человека, поэтому пациента поощряют к полному самораскрытию, но в то же время терапевт дает понять, что по окончанию сессии он не заинтересован встречаться с пациентом вне стен кабинета. Интересным выводом из этого является тот факт, что по моим наблюдениям, терапевты скучают по своей работе, но не по своим пациентам. Обычная фраза после хорошего отдыха – “я готов (или даже очень хочу) работать”, а не “Я соскучился по Джо или Джейн”. Последнее замечание вызвало бы подозрение и у того, кто его высказал, и у его слушателей-коллег. Если говорить про себя, то я часто хочу видеть людей, которых я люблю. Как правило, у меня не возникает желания видеть моих пациентов чаще чем мы встречаемся, даже если я думаю, что люблю их, что бы это ни значило в контексте терапии. …
3.    Третий парадокс Хейли связан с вопросом ответственности. Пациенту одновременно сообщают, что он не может себя изменить (ничего с собой сделать), хотя основной предпосылкой психотерапии является тот факт, что он на самом деле может изменить себя. То же самое относится к важным фигурам в жизни пациента. “Его родители виноваты в том, что они плохо обращались с ним, и в то же время они не виноваты, потому что не могли себя изменить” (Haley, 1963).
4.    Терапевт представляет себя как эксперта, но внутри этих рамок он отказывается дать профессиональный совет и перекладывает ответственность за происходящее на пациента. Как пишет Хейли, “Формальный паттерн управления и одновременного отрицания управления типичен для психотерапии. Пациент не может следовать указаниям или отказаться им следовать, когда он сталкивается с двумя сообщениями одновременно. Исходя из этого, методы, которые он использовал для следования указаниям или сопротивления им, лишаются своей силы.”
5.    Пациенту сообщают, что условия лечения и отношения являются особенными и он может выражать себя как ни в одной другой ситуации, поскольку обычные правила здесь неприменимы. Как только пациент верит этому, его упрекают в том, что он не реагирует на терапевта как на живое существо.
И, наконец,
6.    Основным условием терапии является доброжелательность. В рамках такого отношения пациент подвергается принудительным суровым испытаниям, зависящим от вида терапии. Другими словами, поведение пациента последовательно не одобряется до тех пор, пока он спонтанно не “изменится”.
 ...
Я не думаю, что он неточен. Я считаю, что его описание соответствует действительности и в основном это неизбежно. Но для меня этот факт трагичен. Я считаю это примером нашей ограниченности. В противоположность Хейли, я не считаю, что укорененность таких парадоксов способствует изменению. Мне кажется, что это то, от чего мы страдаем, что-то нехорошее. Другими словами, я считаю парадокс не точкой зрения, а онтологической характеристикой экзистенциального состояния человека.


Комментарии

  1. Как терапевту с небольшим стажем и таким же опытом, мне, наверное, легче сомневаться и пробовать по-разному – хотя бы потому, что нет ещё каких-то устоявшихся правил или «работающих» методик)

    Если про пункты:
    1 - «принудительная добровольность» - совершенно не переживаю, веря и наблюдая возможности клиентов. Все мои ушедшие клиенты, несмотря на договоренность о завершающей сессии, однажды просто исчезали в никуда. Поэтому я не думаю, что терапевтические обязательства могут стать для клиента непосильным бременем – возможность для свободы и вытеснения всегда остаётся.

    2 - «ничего личного, это просто работа» - да, про это больше вопросов, и этот пункт для меня более значим.
    Как терапевт, точно испытывала моменты сожаления, возвращая разговор с человеческих, близких и личностных моментов на терапию и происходящее сейчас на сессии..и ещё было немного жаль, когда не ответила клиенту согласием на предложение встретиться в ближайшей кафешке (кстати, останавили совсем даже не строгие терапевтические соображения, а личные отношения с другим человеком).
    «По ту сторону кресла», будучи клиентом, тоже хорошо помню ощущение тупиковой грусти и сожаления о невозможностях.
    Странные эти отношения - изначально обречённые на бережно-постепенное изживание самих себя..
    На сейчас – пробую с клиентами разные варианты дистанции и собственной открытости-вовлечённости, а ещё думаю о некоторых клиентах вне времени сессии, и иногда даже скучаю вполне личностно – по некоторым из них.

    3 – «бессилие внутри ответственности» - как-то не сильно переживаю по этому поводу. Зная про личностную значимость обеих тем, стараюсь быть внимательной к тому, как эти ценности представлены в жизни клиента, важны ли они ему вообще – и уже из этого исхожу.

    ОтветитьУдалить
  2. 4 – «вредный и злобный эксперт, отказывающийся сказать «правильный ответ» - тоже не близко. Может быть, соблазн ощутить и показать себя во всём блеске мудрости и всезнания приходит с возрастом или опытом..но для меня пока больше жизни и интереса в ошибках, ситуативной тупости и совместных поисках ответов (интересно, что именно ошибки и тупость давали много интересных направлений – и мне, и клиенту))

    5 – кстати, про тупость – не очень понимаю этот пункт)
    Вот точно не понимаю про то, чтобы упрекать клиента в какой-то из его реакций..и ещё не понимаю, как свобода проявлений приводит к потере человеческого восприятия терапевта???

    6 – «доброжелательность с палкой наперевес» - ну а в чём парадокс?) Вспоминаю Витакера, его слова про важность «нежности и жёсткости», совершенно одновременно – и лично я не вижу в этом глобального противоречия. Жёсткость, границы и ответы «нет» тогда, когда это нужно – могут быть важнее, чем объятия и всеохватная принимающая любовь..наверное)
    Для меня в этом вопрос баланса и личного вклада как в нежность, так и в жёсткость – что именно делаю, зачем и – иногда – для кого из нас я это делаю.

    Ну и точно не вижу трагичности в том, что ограничения существуют – их власть и влияние длятся ровно до тех пор, пока я их принимаю и соглашаюсь. Ну а свободу выбора с возможностью ереси ещё никто не отменял..)

    ОтветитьУдалить
  3. Марина, спасибо за комментарии.
    Про себя:
    1- точно важный парадокс. Я долгое время пытался ограничить власть этого парадокса, меньше внимания уделяя контракту и пытаясь снизить количество ограничений для клиентов. То есть пытался решить парадокс за счет свободы. Сейчас склоняюсь к балансу, потому что понял про себя, например, что мне для свободы нужен высокий уровень дисциплины.
    2. Глобально психотерапия - это совершенно точно мой выбор, не связанный с деньгами. Другое дело, что ко всем клиентам я отношусь совершенно по-разному, я же не машина. Поэтому я с большим желанием ожидаю встречи с одними клиентами чем с другими, и бывают дни когда вообще не хочется работать. Я думаю именно тот факт, что встречи помечены контекстуально как работа позволяет обеспечивать мне людям (клиентам) стабильность.
    3. Отличный вопрос - его часто задают родители - так он может управлять собой (контролировать "Это", например вспышки агрессии) или нет? Раньше я отвечал - может, но с Вашей помощью. Сейчас я стараюсь отделять проблему от человека и тогда этот парадокс снимается. За что и люблю нарративный подход.
    4. Мощный парадокс, и он меня реально тревожит. Стараюсь строить отношения, основанные на компетентности клиента, но это проще сказать чем сделать, особенно если работаешь в какой-либо организации, а не в рамках частной практики. Стараюсь признавать свое влияние. В любом случае, я стараюсь чтобы мои терапевтические действия (в том числе, имеющие характер управления/предписания) были максимально прозрачны - я объясняю зачем я что делаю.
    5. Тоже не понимаю, наверное косяк с переводом. С подозрением стал относится к идее что в терапии клиент должен вести себя особенным образом или пробовать новое в терапии.
    6. Я против того, чтобы подвергать клиентов каким-либо испытаниям. Я против идеи, что терапии должна быть "жесткой". Думаю, что в мире достаточно грубости и недоброжелательности (особенно в Москве). Возможность сказать "нет" к этим явлениям не отношу.

    ОтветитьУдалить

Отправка комментария