"Неизлечимые" случаи в практике психотерапевта

Летом, как обычно, высвобождается время на чтение. Книга, которая заставила меня задуматься - это "Психотерапия с «неизлечимыми» случаями. Эффективное лечение ветеранов терапии" Барри Дункана, Марка Хаббла и Скотта Миллера. Эти люди последние годы оказывают очень сильное влияние на мою практику. Приятно осознавать, что Дункан и Миллер пришли из ориентированного на решения подхода, но пошли дальше в своей практике. Куда дальше? Это книга - ответ на этот вопрос. 

Авторы задумали и реализовали проект, в котором они сознательно искали и брались за те случаи, которые в практике других терапевтов получали ярлык "неизлечимых". В оригинале используется слово impossible, т.е. невозможные [для лечения] случаи. Почему они это делали? Не для того, чтобы доказать, что предыдущие терапевты плохо работали, а для того, чтобы объяснить, в первую очередь самим себе, как возникает феномен "невозможности", какие дороги приводят к нему и как можно помочь людям, оказавшимся в такой категории.

К "невозможности" приводят такие пути, как "трудные" диагнозы, верность психотерапевтическим теориям, игнорирование мотивации клиентов, и т.д. Помимо подробного описания того, как конструируется "невозможность" и как клиенты становятся ветеранами (авторы сознательно выбрали такой термин, в противовес таким стигматизирующим ярлыкам, как, например, "убийца терапевтов") и как можно избежать "невозможности" в книге подробно описаны несколько случаев. Большая часть которых, кстати уложилась в менее, чем 10 сессий. Это успешные случаи, которые считались "невозможными".

Приведены подробные диалоги клиентов с терапевтами. Это клиенты, которые знакомы всем практикующим терапевтам, которым до этого многие пытались помочь, но никому из предыдущих терапевтов этого не удавалось. И обычно череда предыдущих терапевтов была не маленькая. Диагнозы клиентов тоже не сулили авторам ничего хорошего - "пограничное личностное расстройство" (справедливости ради надо сказать, что книга вышла в 1997 году, а случаи относились к еще более раннему времени, когда не было данных о том, что пограничное личностное расстройство имеет гораздо более позитивный прогноз, чем считали раньше), "расстройство множественной личности", "бредовое расстройство". 

Главными героями этой книги, как ни странно, становятся не "великие" и проницательные терапевты, а сами клиенты. Авторам удалось показать, что действительно эффективная работа терапевта - это очень планомерное использование ресурсов клиента, иногда напрямую, без всякого творчества (когда девочку впервые  на консультации спросили, как ей кажется, что можно сделать с проблемой кошмаров -  а до этого она прошла нескольких специалистов, получая все более серьезные диагнозы - ну да, подумал я,  если бы все было так просто..), а иногда требующее от терапевта большой гибкости, внимания к клиенту и готовности идти навстречу, отбрасывая все ненужное и лишнее, чему ты был обучен. Другой важный момент - это вера в клиента и его способность к изменению. 

В сознании специалистов доминирует идея о том, что главный агент изменений - это мудрый и проницательный психотерапевт, но исследования показывают, что все с точностью до наоборот. Главный герой психотерапии - всегда клиент. Основная часть изменений вообще не связана напрямую с терапевтом, а связана с клиентом - до 87% (Wampold, 2001). Вот, что мне хочется процитировать: "Не существует великих терапевтов, только великие клиенты и терапевты, работающие совместно".

В книге показано, как терапевты, используя два моих любимых подхода - ориентированный на решение и краткосрочный стратегический, не только не добивались положительных результатов, но и заходили в тупик, из которого потом клиентам приходилось выбираться, если они были заново услышаны, и если терапевт давал им возможность влиять на свою работу и направлять себя.

От себя добавлю пару вещей. Я вспомнил свое первое устойчивое ощущение после первой своей встречи с психотерапевтом, где я был в качестве клиента. "Все равно все придется делать самому". Иногда клиенты говорят  мне о том, что даже, если они пришли на сеанс гипноза, то им важно, чтобы изменения происходили в их жизни в связи с их собственными усилиями. 

Удивительно, как часто клиенты, которые получают ярлык "неизлечимости/невозможности", демонстрируют чудеса мотивации, меняя одного психотерапевта на другого, надеясь получить адекватную помощь. Это может занимать годы, и клиенты не отчаиваются, несмотря на то, что не получают того, за чем пришли. Однако было бы большим упрощением считать, что вот, мол до этого были плохие психотерапевты, а вот попался хороший. От себя скажу, что работать после неудачной терапии гораздо легче. Ты знаешь, чего делать не нужно, ты располагаешь важнейшей информацией. Предыдущая терапия, особенно неудачная - это огромная помощь для меня. Если бы не терапевты до меня, я бы никогда не знал, в какую сторону идти точно не нужно, а в какую - стоит попробовать.